I disturbi psichici oggi, tra prevenzione e tabù: Riflessioni sul tema in occasione della Giornata Mondiale della Salute Mentale.

* A cura di Enrico Marchi-Psichiatra e Psicoterapeuta, consigliere SMCL e consulente Fondazione Mario Tobino

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La data odierna vede un fiorire di manifestazioni in tante parti del mondo per divulgare ed evidenziare la questione sempre aperta della malattia mentale e delle sue possibili cause e cure; questa ricorrenza ci suggerisce alcune riflessioni che scaturiscono anche dalla lettura di un articolo a firma di Mark Rice-Oxley, apparso su The Guardian, Regno Unito, nello scorso Giugno e tradotto da F.Ferrone.

Definizione di disturbo psichico

Sono decine i tipi diversi di malattie mentali , che colpiscono decine di milioni di persone, come la depressione e l’ansia, che sono i disturbi piu’ diffusi.
Il manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali (la sua quinta versione, il Dsm-5, è stata pubblicata nel 2013), le raggruppa in circa venti sottocategorie.
La complessità delle manifestazioni della malattia mentale ci spinge ad immaginarla come uno spettro, un continuum sul quale siamo tutti collocati.
A un’estremità c’è la salute psichica, nella quale tutti stiamo bene, sentendoci realizzati e a nostro agio. Nella zona centrale, le persone possono essere descritte come intente a sopravvivere, lottare o fare i conti con qualcosa. All’estremità opposta si trovano i vari gradi di disturbo mentale. La maggior parte di noi si muove avanti e indietro lungo questa linea per tutta la vita.
La diffusione
Sembra non esserci un’epidemia mondiale vera e propria. Le malattie mentali non stanno crescendo in maniera esponenziale e non sono una malattia del capitalismo occidentale, bensì ubiquitaria.
Ma basandoci sui dati esistenti, le serie temporali (cioè i dati raccolti su periodi di tempo più lunghi) più affidabili, ricavate dall’Istituto per la valutazione e misurazione della salute (Ihme), sembrano mostrare che, nel 2017, poco meno di trecento milioni di persone nel mondo hanno sofferto d’ansia, circa 160 milioni di gravi disturbi depressivi, e altri cento milioni di una forma più leggera di depressione nota come distimia.
Secondi i dati dello studio “Global burden of disease” dell’Ihme, circa il 13 per cento della popolazione mondiale, più o meno 971 milioni di persone, soffre di una forma di disturbo mentale. La demenza è la malattia mentale che aumenta più rapidamente.
L’associazione benefica britannica Mind cita una statistica secondo cui una persona su quattro, ogni anno, soffrirà di una qualche forma di malattia mentale.
“Tutti i modelli che abbiamo creato per i paesi ad alto reddito, nei quali esistono dati raccolti nel corso degli anni, mostrano che la diffusione non è cambiata, si è stabilizzata”, spiega Harvey Whiteford, professore di salute mentale pubblica all’Università del Queensland.
Ma ci sono stati due grandi cambiamenti negli ultimi vent’anni. Il primo è che l’identificazione e la destigmatizzazione della malattia hanno fatto aumentare le persone che chiedono un aiuto. Il secondo è che diverse indagini mostrano che sempre più giovani riferiscono di soffrire di disturbi mentali.
“Se ne parla molto e sempre più persone ricevono una terapia”, aggiunge Whiteford. “I tassi di cura sono cresciuti. In Australia, siamo passati dal trattare circa un terzo delle persone che hanno ricevuto una diagnosi a circa la metà di esse”.
Diffusione
Nessun paese è immune, anche se chi raccoglie i dati sulla salute mentale afferma che nei paesi passati da esperienze di guerra tende a esserci ovviamente un numero più elevato di disturbi mentali legati ai traumi.
Il criterio di riferimento usato per misurare la malattia mentale negli ultimi trent’anni è il cosiddetto disability-adjusted life year (attesa di vita corretta per disabilità, Daly): una somma degli anni di vita sana e produttiva persi a causa di una malattia, che si tratti di morte precoce o disabilità.
Le cause
Gli psichiatri parlano di una combinazione di fattori di rischio che potrebbero, ma solo in alcuni casi, peggiorare la situazione. A cominciare dalla genetica.
“Quello che ereditiamo sono una certa vulnerabilità o predisposizione, e se a queste cose se ne aggiungono altre allora le persone hanno più probabilità di soffrire di problemi mentali”, spiega Ricardo Araya, direttore del Centro per la salute mentale globale del King’s College. “È un sistema poligenico, ci sono molti geni coinvolti, sappiamo quali geni eredita una persona, ma questo non significa necessariamente che si scatenerà un determinato disturbo mentale”.
Lo scorso anno, per esempio, gli scienziati hanno individuato 44 varianti di un gene che aumentano il rischio di depressione.
Ci sono poi gli accadimenti vitali che aggravano il fattore di rischio, come abusi, traumi, stress, violenza domestica, infanzia difficile, bullismo, conflitti, isolamento sociale o abuso di sostanze (che può essere sia causa sia conseguenza).
Una delle caratteristiche delle malattie mentali è che la somma di due fattori di rischio non produce automaticamente un disturbo.
I disturbi più diffusi
• La depressione clinica : è diversa dalla quotidiana oscillazione umorale e viene descritta come perdita di felicità, concentrazione, amore, speranza, entusiasmo, equilibrio, appetito o sonno (anche se può anche presentarsi come ipercorrezione di questi ultimi due fattori). I disturbi depressivi, che potrebbero riguardare fino a trecento milioni di persone nel mondo, rappresentano circa un terzo del Daly legato alle malattie mentali. Ci sono moltissimi strumenti di autodiagnosi in rete, ma se pensate di soffrire di depressione clinica, sarebbe meglio consultare un medico. Solitamente viene curata combinando farmaci e psicoterapia, i primi per stabilizzare l’umore, la seconda per scoprire l’origine della depressione e cercare di cambiare il modo di pensare al fine di allontanarla.

• L’ansietà è un parente stretto della depressione clinica, e anche in questo caso non va identificata con il sentirsi un po’ ansiosi. È un incontrollabile, e spesso inspiegabile, accesso di preoccupazione, spesso vissuto tanto nel corpo che nella testa. L’ansietà acuta può portare ad attacchi di panico e a numerose fobie. I disturbi d’ansia rappresentano circa un settimo del Daly legato alle malattie mentali, secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms). Solitamente viene trattata con farmaci e terapie psicologiche come la terapia cognitivo-comportamentale o quella orientata analiticamente.
• Il disturbo bipolare, che colpisce circa cinquanta milioni di persone nel mondo, comporta perturbazioni dell’umore di tipo estremo. Ne esistono due tipi principali: il bipolarismo di tipo uno prevede episodi di grave mania e depressione, quello di tipo due è caratterizzato da periodi più frequenti di depressione e minori (e meno intensi) episodi maniacali.
• La psicosi schizofrenica è caratterizzata da “deliri, allucinazioni, pensiero e comportamento disorganizzato e altri sintomi che provocano disfunzione sociale e professionale”, scrive il Dsm-5. Nel mondo ne soffrono circa venti milioni di persone, ma le attuali possibilità terapeutiche stanno consistentemente riducendo questa patologia, spesso legata alla cronicizzazione dei sintomi.
• Abuso di sostanze. I disturbi correlati a sostanze sono considerati una malattia mentale, cui è riservato un capitolo del Dsm-5. Non tutti i consumatori di sostanze intossicanti ci rientrano, ma solo quelli che hanno problemi di controllo, ossessione e astinenza quando non le utilizzano. Si stima comunque che queste persone siano più di 150 milioni nel mondo. Alcuni tipi di abuso di sostanza possono provocare altre malattie mentali. E altre malattie mentali possono portare all’abuso di sostanza, a causa dell’automedicazione. L’alcol e le sostanze illecite sono incluse, il tabacco no. I disturbi legati a droga e alcol rappresentano circa un quinto del Daly legato alle malattie mentali. Tra i paesi più grandi, Russia e Stati Uniti hanno i tassi per abitante più alti.
• Il disturbo post-traumatico da stress è uno dei tanti disturbi legati a traumi o stress, ed è solitamente causato dal rivivere un evento stressante già vissuto in passato, a volte a molti anni di distanza. Può produrre una serie di sintomi comuni alla depressione, come perdita di concentrazione, sonno, buon umore, pazienza, controllo ed energia.
• I disturbi alimentari come l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa rappresentano circa l’1 per cento del Daly legato alle malattie mentali. Si ritiene che circa tre milioni di persone al mondo soffrano di anoressia.
• La demenza è un disturbo neurocognitivo che produce un calo delle funzioni cerebrali e un contestuale deterioramento del pensiero, della memoria e del ragionamento. Colpisce circa cinquanta milioni di persone nel mondo, rispetto ai circa venti milioni del 1990.
Quale paese cura meglio le malattie mentali?
I servizi di aiuto per le malattie mentali sono inadeguati praticamente in quasi tutti i paesI del mondo. Ma in alcuni sono meno inadeguati che in altri.
Secondo i dati dell’Oms, Turchia e Belgio sono gli unici paesi ad avere più di cento infermieri per la salute mentale per ogni centomila abitanti. Novanta paesi ne hanno meno di dieci.
La situazione è anche peggiore per quanto riguarda gli psichiatri. Trenta paesi, quasi tutti sviluppati e la maggior parte di essi in Europa, hanno più di dieci psichiatri ogni centomila abitanti (la Norvegia è in cima alla lista con 48). Settanta paesi ne hanno meno di uno.

Il Giappone è in testa alla classifica di posti letto per le persone affette da disturbi mentali in strutture per la cura mentale (196 per centomila abitanti) ed è terzo dopo Ungheria e Germania per posti letto negli ospedali in generale. Il Regno Unito è cinquantesimo per posti letto riservati ai disturbi mentali per abitante, dietro a Cina, Uzbekistan e Libano.
In Italia, per cause psichiatriche, si sono avuti nel 2017, 92.00 ricoveri e 600.000 accessi in Pronto Soccorso a fronte di una riduzione degli operatori specialistici di circa il 10%, come riportato dai dati denunciati dalla SIP (Società Italiana di Psichiatria). Il nostro paese è l’unico in Europa ad aver chiuso gli Ospedali Psichiatrici.
I farmaci
Si tratta di un settore altamente controverso, per vari motivi. Il primo è che i farmaci per le malattie mentali rappresentano un importante giro d’affari, valutato intorno agli ottanta miliardi di dollari all’anno in tutto il mondo. Inoltre alcune persone rispondono ai farmaci meglio di altre e quindi le terapie necessitano di “tailoring”, un adattamento personalizzato per ogni situazione e quindi una costante monitorizzazione da parte del curante.
Altro problema riguarda la prescrizione di farmaci, prescrizione che si è impennata negli ultimi anni, in particolare quella di antidepressivi come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (Ssri), diventati famosi a partire dagli anni novanta. In vari paesi si è diffuso il timore che questi farmaci vengano prescritti con troppa leggerezza, anche a persone con sintomi blandi, e sostituendosi di fatto alle benzodiazepine, tranquillanti minori inducenti condotte di autoprescrizione se non abuso e dipendenza.
I serotoninergici sono molto ben tollerati e studi pubblicati anche recentemente avrebbero dimostrato che sono più efficaci dei placebo.
Terapie integrate
Ormai è dato accreditato in tutti gli ambiti scientifici, suffragato dalle prove di evidenza clinica, che la psicoterapia ha grande validità nel trattamento dei disturbi mentali e che l’associazione di terapia farmacologica e psicologica fornisce risultati ben piu’ consistenti e postivi rispetto alle due singole modalità di cura. Crescente interesse è quello che oggigiorno viene rivolto agli aspetti terapeutici “complementari” delle malattie mentali, riguardanti l’educazione ad un sano stile di vita, l’alimentazione, le attività fisiche e di fruizione artistica. Imprescindibile la collaborazione dei familiari e del micro-contesto sociale di riferimento , così come la presa in carico da parte di uno staff multidisciplinare, vista la multifattorialità della malattia e l’ottica bio-psico-sociale di approccio terapeutico e riabilitativo.
Molto efficace è l’inserimento dei soggetti, disponibili ad un percorso di approfondimento e socializzazione, nei gruppi terapeutici e di Auto-aiuto (Self Help).

Quindi le malattie mentali sono ancora un tabù?
Meno di quanto fossero in passato. Si potrebbe dire che, nell’arco di trent’anni, il tema è passato dall’essere invisibile all’essere un tabù, per poi diventare, oggi, un tema apertamente discusso.

Ma le malattie mentali non sono ancora universalmente accettate. Le persone che ne soffrono lamentano ancora di essere discriminate. Solo nel Regno Unito trecentomila persone con problemi di salute mentale a lungo termine perdono ogni anno il loro lavoro.
E sebbene disturbi come depressione e ansia siano sempre più accettati dalla persone, altri come disturbi della personalità e psicosi sono ancora poco capiti.
Una corretta informazione e le campagne di sensibilizzazione e prevenzione aiutano a superare il problema dello Stigma psichiatrico discriminatorio, che interferisce, quale fattore negativo, nel percorso di cura, in quanto colpisce gli stessi soggetti sofferenti di disturbo psichico, distanziando anche la popolazione dall’approccio precoce alle terapie.
Lo Stigma di cui restano vittima gli stessi pazienti è quello interno: sentendosi emarginato e quindi anche rifiutato dal contesto sociale, il paziente rivive talora addirittura come una riedizione catastrofica questa esperienza, sfiduciandosi rispetto alle possibilità di cura e di miglioramento della qualità della sua vita.