Walter Ricciardi, presidente dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), interviene in merito alla questione dei vaccini, in esclusiva per la Società Medico Chirurgica Lucchese

Il professor Walter Ricciardi, presidente dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) esprime la sua posizione in merito alla dibattuta questione dei vaccini, nel seguente contributo in esclusiva per la Società Medico Chirurgica Lucchese.

“I vaccini sono uno strumento di prevenzione. Di fronte a dati allarmanti delle basse coperture vaccinali (sono sotto la soglia di sicurezza morbillo, parotite e rosolia 87%; polio difterite e tetano 93%, ma con Bolzano all’85%, Friuli 89% e Sicilia 91%) si è dovuto intervenire con un decreto, poi convertito in legge, per prevenire nuove epidemie prima che queste esplodano, come successo con il morbillo. La logica di uno strumento di prevenzione è proprio quella di intervenire prima per evitare nuove epidemie.

Nel mondo odierno, interconnesso e globalizzato, data la consapevolezza della vulnerabilità alla minaccia di malattie che possono diffondersi più velocemente che in passato a causa dell’intensa circolazione di persone e merci, una scarsa copertura vaccinale rappresenta un evidente pericolo. Con le basse coperture vaccinali viene a mancare il cosiddetto “effetto gregge”, una protezione collettiva dovuta al fatto che il microrganismo non può infettare molte persone perché vaccinate e di conseguenza non può essere trasmesso nemmeno a coloro i quali, non potendo essere vaccinati, sono a rischio di contrarre la malattia. L’effetto gregge può essere garantito solo attraverso una copertura vaccinale adeguata. Da questo punto di vista il recente caso dell’epidemia di morbillo che si è avuta in Italia è emblematico. La riduzione della percentuale di vaccinati al di sotto dei valori soglia necessari a garantire l’immunità di gregge ha determinato una più larga circolazione del virus del morbillo e l’aumento dei casi di malattia. Negli Stati Uniti, dove esiste un fortissimo controllo sulle vaccinazioni, il morbillo endemico è stato eradicato fin dal 2000. Ormai si segnalano solo casi importati.

In Italia, il caposaldo delle politiche vaccinali è costituito dal Piano nazionale vaccini (PNV). L’ultimo piano, 2017-2019, già indicava chiaramente l’obbligo di certificazione dell’avvenuta effettuazione delle vaccinazioni previste dal calendario vaccinale per l’ingresso scolastico come uno strumento per garantire la protezione degli individui (specie quelli più fragili) e delle comunità. Obbligo, tra l’altro, che era già vigente, o in corso di approvazione, in diverse regioni. La recente legge sui vaccini (n.117/2017) che ha esteso da 4 a 10 le vaccinazioni “obbligatorie”, non ha fatto altro quindi che ribadire quanto già indicato nel PNV. Oltre alle 10 vaccinazioni obbligatorie (anti Poliomielite, Difterite, Tetano, Epatite B, Pertosse, Haemophilus Influenzae di tipo b, Morbillo, Rosolia, Parotite, Varicella), la stessa legge sancisce la gratuità dell’offerta di altre quattro vaccinazioni contro le infezioni da Meningococco B, Meningococco C, Pneumococco e Rotavirus. Queste ultime non sono soggette ad alcun obbligo, ma sono raccomandate e devono essere proposte attivamente da parte delle regioni. La legge non modifica il calendario vaccinale, le immunizzazioni e la scansione temporale restano le stesse. Molti genitori negli anni passati hanno già sottoposto i loro figli sia alle vaccinazioni obbligatorie sia a quelle raccomandate al momento del loro ingresso a scuola, proteggendoli dalle 10 malattie previste dall’attuale legge approvata, e, in alcune Regioni, anche ad altre come ad esempio lo pneumococco.

Va detto che anche i vaccini raccomandati sono efficaci e sicuri e fanno costituiscono parte integrante della strategia nazionale e regionale messa in atto per contrastare le malattie infettive prevenibili attraverso la vaccinazione. La classificazione obbligatorio/consigliato è puramente normativa, sia le vaccinazioni obbligatorie sia quelle raccomandate sono importanti, efficaci e consigliate. La sicurezza dei vaccini è documentata da milioni di dosi somministrate, dalla costante attività di sorveglianza dei possibili eventi avversi e dagli studi di sicurezza che vengono effettuati sia prima dell’autorizzazione che dopo l’immissione in commercio di ogni vaccino. Gli effetti collaterali gravi da vaccino hanno una frequenza estremamente più bassa di quelli delle malattie da cui proteggono. Per avere un’idea più precisa, nel caso del morbillo un 1 caso su 1.000 sviluppa come grave complicanza della malattia l’encefalite, un processo infiammatorio che interessa l’encefalo, mortale nel 10 per cento dei casi e che può lasciare danni neurologici permanenti. Di contro, il rischio di eventi avversi gravi conseguenti alla vaccinazione è di circa un caso ogni milione di vaccinati.

Il fatto che nessuna vaccinazione oggi raggiunga la soglia di sicurezza del 95% a livello nazionale è un segnale allarmante e vuol dire che decine di migliaia di bambini, adolescenti e giovani sono scoperti ed esposti ai rischi correlati a queste malattie. Per invertire la rotta si devono riproporre le migliori esperienze a livello internazionale, e, in questo senso il modello è quello californiano (http://www.leginfo.ca.gov/pub/15-16/bill/sen/sb_0251-0300/sb_277_bill_20150219_introduced.html). Lo Stato della California accettava che ci si sottraesse ai vaccini per motivi religiosi e personali, con il provvedimento preso nel 2015 la vaccinazione pediatrica è obbligatoria per l’accesso a scuola e solo chi per motivi medici non potrà essere vaccinato sarà esentato. Anche in California il provvedimento fu preso dopo una grave epidemia di morbillo.

Con l’uso corretto delle politiche vaccinali, diverse malattie contagiose gravi sono divenute un ricordo del passato. Nella popolazione è diminuita la percezione della loro gravità e questo, di conseguenza, porta ad un’errata valutazione dell’importanza delle vaccinazioni. Fino a poco più di quaranta anni fa si contavano ancora oltre 400 morti l’anno di bambini sotto i cinque anni a causa di malattie infettive quali morbillo, tetano, pertosse e poliomielite. Se oggi la morte di un bambino a causa di una malattia infettiva è un evento raro lo si deve proprio ai livelli di copertura vaccinale raggiunti. La rarità di questi eventi non deve tuttavia indurre ad abbassare la guardia e il caso dell’attuale epidemia di morbillo lo testimonia. Tra i 4753 casi di morbillo segnalati dall’inizio dell’anno il 35% ha avuto almeno una complicanza, anche seria, come la polmonite o l’epatite e ben 4 persone sono morte. Tutte le Regioni hanno segnalato casi, ma l’89% di questi proveniva da sette regioni: Piemonte, Lazio, Lombardia, Toscana, Abruzzo, Veneto e Sicilia. L’89% dei casi era non vaccinato e il 6% aveva ricevuto solo una dose di vaccino. L’incidenza maggiore si è verificata nei bambini sotto l’anno di età. Uno dei dati che più ci preoccupa è il numero di casi segnalati tra gli operatori sanitari che ammonta a 311. Considerando che gli operatori sanitari in Italia sono circa 700mila, se nella popolazione generale abbiamo avuto circa 8 casi di morbillo ogni centomila abitanti, tra gli operatori sanitari ce ne sono stati 56 ogni centomila!

Ricordo che il PNV prevede che la vaccinazione sia particolarmente raccomandata per “il personale sanitario e per tutti coloro che abbiano una funzione di pubblica utilità o svolgano attività a contatto con altri individui, al fine di assicurare la massima protezione nei confronti delle fasce di popolazione più fragili”

In particolare, al personale sanitario è raccomandata la vaccinazione anti-influenzale, secondo quanto disposto dalle circolari ministeriali per la “prevenzione e controllo dell’influenza”. Quello che si verifica sul campo è che almeno otto operatori sanitari su dieci, pur se raccomandato, non si vaccinano contro l’influenza stagionale. Gli operatori sanitari, e per primi i medici, che dovrebbero essere i migliori testimonial della bontà dell’offerta vaccinale, sono tra i meno vaccinati. Gli operatori sanitari che non si vaccinano possono ammalarsi più facilmente a causa dello stretto contatto con pazienti fonte di contagio. Il contagio del personale sanitario ha come riflesso il fatto che gli operatori diventano a loro volta vettori del virus influenzale, mettendo anche a rischio la vita dei pazienti fragili con cui vengono a contatto nello svolgimento della loro attività professionale.

Un adeguato intervento di immunizzazione è fondamentale per la prevenzione ed il controllo di numerose malattie trasmissibili. Anche per gli studenti dei corsi di laurea dell’area sanitaria sono fortemente raccomandate le medesime vaccinazioni indicate per gli operatori sanitari. Esistono diverse linee d’indirizzo a livello regionale e a aziendale per l’immunoprofilassi degli operatori sanitari e per l’utilizzo di test diagnostici finalizzati all’accertamento dello stato di suscettibilità e di protezione nei confronti delle principali malattie infettive prevenibili con vaccinazione. Ciò nonostante, il dato della recente epidemia di morbillo, con oltre 300 operatori sanitari colpiti, testimonia che, paradossalmente, ancora la cultura della vaccinazione non è sufficientemente diffusa tra chi lavora a contatto con i malati. L’immunizzazione degli operatori sanitari è un aspetto importante per tutte le strutture sanitarie. Per promuovere la vaccinazione tra in queste strutture, non basta sensibilizzare e informare su un determinato tema. E’ necessaria anche la creazione di un ambiente in cui sia facile e gratificante adottare il comportamento specifico. Un primo passo necessario è quello di determinare i tassi di copertura vaccinale tra il personale. Successivamente è necessario capire i determinanti di vaccinazione fra gli operatori sanitari, in particolare nel personale ospedaliero, cercando di identificare ciò che influisce positivamente o negativamente sul loro comportamento. Solo una volta stimate le coperture vaccinali e compresi i determinanti delle vaccinazioni si può definire un programma vaccinale efficace.

Le vaccinazioni sono vittime della loro stessa efficacia perché grazie a questo strumento è stato possibile far quasi sparire alcune malattie dal nostro Paese. Si è ridotta nel tempo, sia nella popolazione generale sia negli operatori sanitari, la percezione della minaccia rappresentata dalle malattie infettive vaccino-prevenibili e, di conseguenza, anche la comprensione dell’importanza e dell’opportunità dell’intervento stesso. Questo non significa che quelle malattie non esistano più. Ed è proprio nel momento in cui non si considerano più pericolose, che i rischi aumentano. È sparito il ricordo delle malattie e delle loro nefaste conseguenze ed ora si ha più paura di possibili lievissimi e rari effetti collaterali. Detto questo, è evidente che noi per primi vorremmo un’adesione libera, partecipata e informata alle vaccinazioni. Da questo punto di vista mettiamo e metteremo tutto il nostro impegno per poter offrire la massima trasparenza e tutte le dovute rassicurazioni del caso. Però, quando è a rischio la salute dei bambini e delle persone più fragili, non si può far altro che ricorrere anche a strumenti legislativi idonei a far tornare il prima possibile la situazione in sicurezza”.